Formular - Betreuung Banach * 24-Betreuung aus Polen * Beratung * Vermittlung * Büroservice * Dieburg

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Betreuung Banach
…mit Herz
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Termine nach telefonischer Vereinbarung Montag bis Freitag von 9:00 bis 14:00 Uhr

Erhebungsbogen


Unser Erhebungsbogens
im PDF-Format. Mit Mauszeiger
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 Ja Nein
4. Pflegegrad

 Keine 3 Härtefall
 1 4 beantragt
 2 5

 Keine 3 Härtefall
 1 4 beantragt
 2 5
5. Geistiger Zustand/Kommunikationseinschränkungen

 klar verwirrt Sprache
 teilnahmslos apathisch Sehkraft
 altersgerecht depressiv Hörvermögen

 klar verwirrt Sprache
 teilnahmslos apathisch Sehkraft
 altersgerecht depressiv Hörvermögen
6. Mobilität

 kann alleine gehen selbständiges Aufstehen nicht möglich
 kann mit Hilfe laufen komplett hilfsbedürftig
 Rollstuhl, Rollator bettlägerig
 selbstständiges Aufstehen möglich

 kann alleine gehen selbständiges Aufstehen nicht möglich
 kann mit Hilfe laufen komplett hilfsbedürftig
 Rollstuhl, Rollator bettlägerig
 selbstständiges Aufstehen möglich
7. Toilette

 selbständig Teilinkontinenz
 mit Hilfe Vollinkontinenz

 selbständig Teilinkontinenz
 mit Hilfe Vollinkontinenz




 eigenes Haus Wohnung Internet

 Kochen Einkäufe
 Bügeln Haustierpflege
 Wäsche waschen Auto fahren
 Haushalt reinigen


 24h Rufbereitschaft Hilfe beim Waschen
 Hilfe bei Essensaufnahme Freizeitgestaltung
 Hilfe beim An- und Ausziehen


 Sprachkenntnisse fließend Autoführerschein mit Praxis
 einfache Kommunikation Autoführerschein mit wenig Praxis
 Grundkenntnisse


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